АНКЕТА

кандидата на замещение вакантной должности

руководителя муниципального учреждения

Место
для
фотографии
(3 см x 4 см)
1. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает
с информацией в свидетельстве
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии
со свидетельством о рождении
5. Паспорт или документ, его
заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
7. Имеете (имели) ли вид на жительство
и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в
другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
11. Образование: уровень образования,
вид документа об образовании и (или)
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
13. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
14.Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего:
наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне):
наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта

18. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании
Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)

19. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус)

20. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака – дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи)

21. Члены семьи: супруга (супруг), несовершеннолетние дети

22. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской
Федерации

(иного закона)	Дата
назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания

23. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)

24. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

25. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)

26. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)

27. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе

«
»
20
г.	Подпись

2025-05-16